El fondo de salud no puede rechazar su solicitud de servicios, dice la Knesset

Los cuatro fondos de salud pública deberán proporcionar por escrito razones detalladas para denegar a sus miembros tratamiento o medicación e información clara sobre cómo apelar sus denegaciones, según un proyecto de ley aprobado el martes por el Comité de Salud de la Knesset.

Muchos miembros de fondos de salud han sido rechazados para tales servicios sin recibir ninguna explicación y detalles sobre cómo quejarse a los comités de apelación.

El cambio fue iniciado por el presidente del comité Yonatan Mishraki (Shas). La obligación de proporcionar razones detalladas ya existe en los procedimientos del fondo de seguro de salud y en las circulares del director general del Ministerio de Salud, dijo, pero dado que esta obligación no se hace cumplir, debe anclarse en la legislación.

Razón de la denegación

“Muchas veces, la respuesta del fondo de salud a la solicitud de un asegurado de servicios de salud se actualiza en sus sistemas sin proporcionar al asegurado una explicación detallada de la razón de la denegación,” dijo Mishraki. En ocasiones, el centro de confirmación de la HMO envía la respuesta basándose en la información parcial de que dispone, cuando el asegurado o sus médicos desconocen el motivo de la denegación de la reclamación.

“A falta de una explicación detallada de la denegación, no es posible dialogar con el responsable de la decisión administrativa en la caja ni saber qué información adicional relevante debe trasladarse para verificar la admisibilidad.

“El cambio permitirá a los asegurados a entender claramente la decisión y su razonamiento, para volver al proveedor de atención y examinar si los criterios para recibir el servicio se cumplen en la condición médica del paciente si hay otros tratamientos adecuados para él en la cesta, o si alguna información falta en la solicitud y sólo por esta razón fue un aviso de denegación de la caja,” dijo.

Además, una respuesta razonada y por escrito facilitará que el asegurado pueda obtenerla ante los mecanismos internos de la caja o presentar una queja ante el defensor del pueblo, dijo Mishraki.

La doctora Kalanit Kay es la comisaria de consultas públicas de Clalit Health Services, que como mayor caja sanitaria asegura a cerca de la mitad de la población. En la mayoría de los casos, dijo, la denegación se debe a la insuficiencia de documentos, la falta de información, la necesidad de una opinión experta o la no inclusión del medicamento solicitado en la cesta sanitaria.

“En cualquier caso de denegación, se ofrece al asegurado una alternativa al servicio o medicamento solicitado o puede ponerse en contacto con la clínica del distrito,” dijo Kay, quien añadió que la enmienda obligaría a los fondos de salud a desarrollar sistemas informáticos adicionales y podría dar lugar a fugas de información.

Shir Cohen, vicepresidente de Maccabi Healthcare Services, la segunda mayor aseguradora, dijo que el cambio llevaría a la necesidad de desarrollo informático para una respuesta razonada por escrito, incluyendo un presupuesto y la contratación de personal cualificado.

Meuhedet Health Maintenance Organization dijo que necesitaría alrededor de un año de desarrollo informático antes de poder aplicar el cambio.

Gennady Zaslavsky, director de desarrollo de sistemas de información en Leumit Health Care Services, dijo que cada respuesta quitaría a los médicos’ un tiempo precioso al verse obligados a redactarla.

Lior Barak, subdirector del Ministerio de Sanidad para la supervisión de los fondos sanitarios, dijo que el coste de desarrollar un sistema informatizado era insignificante y que, en caso de negativa, era obligatorio ofrecer una alternativa.

Shmulik Ben-Yaakov, presidente de la Asociación para los Derechos de los Pacientes, dijo que el cambio cubriría una necesidad urgente y que una explicación razonada por escrito ahorraría la necesidad de una visita a urgencias y una pérdida de tiempo para el paciente y el médico.